Paxlovid (nirmatrelvir + ritonavir) er godkjent til bruk ved covid-19, men obs. interaksjonsrisiko

Paxlovid (Pfizer) er godkjent til bruk hos voksne med positiv SARS-Cov-2-test som har økt risiko for å utvikle alvorlig covid-19-sykdom. Preparatet inneholder to typer tabletter; en med det antivirale legemidlet nirmatrelvir og en med ritonavir.  

Paxlovid-pakningene inneholder brett med de to legemidlene nirmatrelvir 150 mg og ritonavir 100 mg som separate tabletter. 

Nirmatrelvir virker mot SARS-Cov-2 ved å hemme et enzym (proteasen Mpro) som er helt nødvendig for at viruset skal kunne kopiere seg selv og lage nye viruspartikler. 

Ritonavir er også en proteasehemmer med antiviral effekt, og brukes i behandling av hiv-1-infeksjoner. Men i denne sammenhengen brukes det for å forlenge virketiden for nirmatrelvir i kroppen. Effekten forlenges ved at ritonavir forsinker nedbrytningen av nirmatrelvir, og dette skjer via CYP3A-enzymene. 

Fordi CYP3A er involvert i omsetningen av en rekke legemidler, er det risiko for interaksjoner, og det er derfor viktig å gjøre en grundig interaksjonsanalyse mot pasientens legemiddelliste før behandling med Paxlovid startes. 

Ved nedsatt lever- eller nyrefunksjon kan det være nødvendig å justere dosene av Paxlovid.

Lenker til mer informasjon om Paxlovid ved SARS-Cov-2:

• Omtale i Felleskatalogen
• Preparatomtale (SPC) 
• Helsedirektoratets råd ved behandling med Paxlovid
• Koronavirus – beslutninger og anbefalinger (Helsedirektoratets koronaveileder)
• Legemiddelverket – Rasjonering av Paxlovid tabletter

Mer informasjon om legemiddelbehandling ved SARS-Cov-2:

• Legemiddelverket –Utvikling, utprøving og godkjenning av legemidler til behandling av covid-19
• Oppslagsverket UpToDate – COVID-19: Management of adults with acute illness in the outpatient setting
• Oppslagsverket BMJ Best Practice – Coronavirus disease 2019 (COVID-19)

(Artikkelen er oppdatert 07..02.23.)

Plantebaserte legemidler og naturlegemidler – informasjonskilder

Vi presenterer her er en oversikt over sentrale informasjonskilder om plantebaserte legemidler og naturlegemidler. Blant disse er Helsebibliotekets legemiddeloppslagsverk IBM Micromedex.

Legemiddelverket om godkjenning, bivirkninger og sikkerhet:

• Definisjoner – Definisjon på ulike typer legemidler
• Temaside om plantebaserte legemidler
• Godkjenning – Markedsføringstillatelse for naturlegemidler
• Informasjon – Kjelder til informasjon om plantebaserte legemiddel

Norsk legemiddelhåndbok, kapittel G22 – Plantebaserte legemidler og naturlegemidler og kapittel G 22.1 – Godkjente plantebaserte legemidler

RELIS – Naturmidler – bivirkningsfrie vidunderkurer?

Helsebibliotekets oppslagsverk:

• IBM Micromedex – søk på det enkelte plantebaserte legemiddel eller naturlegemiddel på startsiden eller i interaksjonsverktøyet (grå fane oppe til venstre).
• UpToDate – søk på det enkelte plantebaserte legemiddel eller naturlegemiddel, Se også artikkelen Overview of herbal medicine and herbal supplements.
• Cochrane Complementary Medicine Se også artikkelen Cochrane Complementary Medicine – kunnskapsbasert om alternativ medisin.
• National Center for Complementary and Integrative Health (NIH) – Herbs at a glance

Covid-19-infeksjon hos barn – informasjonskilder

Covid-19-behandling hos barn innebærer spesielle utfordringer. Etter som erfaringen på feltet øker, øker også kunnskapen. Vi presenterer her en oversikt over lenker til noen sentrale informasjonskilder:

• Folkehelseinstituttets temasider om Covid-19 – Råd og inforrmasjon om barn og ungdom
• Helsedirektoratet – Veiledere i smittevern for barnehager og skoler (covid-19)
• Norsk barnelegeforening – Pediatriveilederen, kapittel 3.28 – COVID-19: SARS-Coronavirus-2 infeksjon hos barn
• Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn – Covid-19 nyheter
• Tidsskrift for Den norske legeforening – Multiorgan inflammatorisk syndrom hos barn og ungdom etter SARS-CoV-2-infeksjon – klinisk oversikt om MIS-C (september 2021)
• Helsebibliotekets oppslagsverk UpToDate – COVID-19: Management in children

Kliniske studier med registerbasert kontrollgruppe

Randomiserte kontrollerte studier (RCT) er gullstandarden for kliniske forsøk. Men i noen tilfeller, som når pasientgruppene er små eller behandlingen for en alvorlig sykdom endres raskt, kan det være svært vanskelig og tidkrevende å finne tilstrekkelig antall personer som oppfyller kriteriene for en randomisert kontrollgruppe. Nå tyder nye studier på at eksterne kontroller kan genereres fra elektroniske helseregistre, og at dette kan være en løsning i situasjoner der det er umulig å etablere en tradisjonell kontrollgruppe.

Elektroniske helseregistre kan i prinsippet fange opp de fleste opplysningene som kreves for å vurdere om inklusjons- eller eksklusjonskriteriene for en kontrollgruppe er oppfylt. Det kreves at registrene inneholder detaljerte data av høy kvalitet og i tilstrekkelig mengde. Aktuelle data i denne sammenhengen kan være alder, sykdomsstadium, tidligere og nåværende behandling, biomarkører, genetikk, funksjonsstatus og laboratorieprøver. Tidsrom og geografisk område må være samsvarende for pasient- og kontrollgruppe. Ut fra slike (anonymiserte) data kan en kontrollgruppe, dvs. en kontekst for tolkning, settes opp.

Det er usikkerhet og feilkilder knyttet til registergenererte eksterne kontroller. I blant er dataene i registeret ikke tilstrekkelige til at alle inklusjons- og eksklusjonskriteriene i en studie kan vurderes, i så fall skal dette beskrives. Andre feilkilder kan være at de eksterne kontrollene har fått en personlig tilpasset behandling som avviker fra den standardiserte, eller at registeropplysninger kan være feil skrevet inn pga stort arbeidspress i en stressende klinisk hverdag.

Eksempler på studier som belyser metoder, egnethet, fordeler, feilkilder og utfordringer ved registergenererte kontrollgrupper, er:

Carrigan, G. et al: Using electronic health records to derive control arms for early phase single-arm lung cancer trials: proof-of-concept in randomized controlled trials. Clin Pharmacol Ther, 2020 Feb; 107(2): 369-377

Ramsey, S.D. et al: Using electronic health record data to identify comparator populations for comparative effectiveness research. Journal of Medical Economics Volume 23, 2020 – Issue 12

Eksempel på en database som er lagt til rette for innhenting av slike registerdata er Flatiron Health Database (USA).

COVID-19-vaksiner – informasjonskilder om bivirkninger

Foto: Colourbox

Vaksiner mot SARS-CoV-2-viruset har vært i bruk siden januar. Etter som erfaringen med vaksinene har økt, øker også kunnskapen om uønskede effekter. Vi presenterer her noen sentrale informasjonskilder om eventuelle bivirkninger knyttet til COVID-19-vaksiner.

Statens legemiddelverk (SLV) har en egen side – Bivirkningsrapporter for koronavaksiner – der de publiserer ukentlige rapporter med oversikt over mistenkte bivirkninger etter vaksinasjon. Rapportene publiseres vanligvis hver torsdag. Her finner du også informasjon om bivirkningsovervåkingen av koronavaksiner og om hvordan innkomne bivirkningsmeldinger behandles. Legemiddelverket samarbeider med europeiske legemiddelmyndigheter (European Medicines Agency – EMA), se deres nettside Monitoring of COVID-19 medicines. Der kan du også søke opp nyheter om SARS-CoV-2-vaksinene.

Folkehelseinstituttet (FHI) har en egen temaside med aktuell informasjon om koronavaksinasjonsprogrammet. Vaksinebivirkninger meldes inn av helsepersonell til BIVAK (FHI) og registreres i Legemiddelverkets bivirkningsregister.

Verdens helseorganisasjon (WHO) har en fyldig temaside om COVID-19 – Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. Informasjon om bivirkninger av Covid-19-vaksiner finner du på siden Side Effects of COVID-19 Vaccines.

Funn fra Skandinavia er nylig publisert i British Medical Journal, se omtale og lenke i meldingen Norsk-dansk studie av sjeldne bivirkninger i forbindelse med AstraZeneca-vaksinering publisert i BMJ.

Covid-19-vaksiner – finn forskningsartikler, vurderinger og mer i New England Journal of Medicine (NEJM)

Tidsskriftet New England Journal of Medicine (NEJM) har samlet sitt innhold om Covid-19 på siden Coronavirus (Covid-19). Her finnes en stor samling av forskningsartikler, podkaster, vaksine-temasider, vaksine-FAQ, «treatment simulations», informasjonsfilmer og mye mer.

Blant disse er to artikler om mulige bivirkninger av Astra-Zeneca-vaksinen:

Schultz et al: Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination (fra Norge) og Greinacher et al: Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination (fra Tyskland).

NEJM-siden om Covid-19 er for tiden åpen for alle.

Hvis du vil lese hele tidsskriftet NEJM, så er det åpent gjennom Helsebibliotekets abonnement for alle med norsk IP-adresse.

COVID-19-vaksiner – typer og teknologier

De fleste COVID-19-vaksinene som er godkjent eller er under utprøving, retter seg mot spike-proteinet på overflaten av viruspartiklene. Dette proteinet må fungere for at viruset skal kunne binde seg til og infisere en vertscelle. Vaksinene tilfører spike-proteinet (antigenet) i en eller annen form, og kroppens immunsystem reagerer med å produsere antistoffer som setter spike-proteinet ut av spill. Vaksinene tilfører antigenet på ulike måter. I denne artikkelen finner du en oversikt over hovedtypene av vaksiner og lenker til informasjon om vaksineutviklingen og de aktuelle vaksinekandidatene.

Vaksinemekanismer, hovedtyper

Nukleinsyre – RNA eller DNA

Nukleinsyrevaksiner tilfører genkoden (produksjonskoden) i form av mRNA eller DNA for spike-proteinet, slik at kroppen selv kan lage det rene og ufarlige antigenet som utløser immunresponsen og dermed produksjon av antistoffer. Dette er en ny vaksineteknologi som er raskere og mer fleksibel enn tidligere metoder. Det er til nå to godkjente mRNA-vaksiner: Comirnaty fra Pfizer-BioNTech og Covid-19 Vaccine Moderna. DNA-vaksiner virker på tilsvarende måte, men her må koden komme inn i cellekjernen for å bli oversatt til mRNA. En ulempe ved DNA-vaksiner kan være at immunresponsen ikke er så god som for RNA-vaksiner og at de kan kreve spesialutstyr ved tilførsel. Flere mRNA- og DNA-vaksiner er i utprøvingsfasen.

Virusvektor, replikerende eller ikke-replikerende

Virusvektorvaksiner inneholder ikke SARS-CoV-2-viruset, men et annet virus som er genmodifisert ved at DNA for spike-proteinet er bygd inn i dette virusets arveanlegg. Den innebygde DNA-biten fører til produksjon av spike-protein, som så utløser den ønskede immunresponsen. Ikke-replikerende virusvektorvaksiner er bl.a den nå godkjente COVID-19 Vaccine AstraZeneca, dessuten Johnson & Johnson (Janssen) og Sputnik (Russland). Replikerende (bærerviruset kan reprodusere seg selv i vertscellene) virusvektorvaksiner er under utprøving.

Inaktiverte viruspartikler

Disse vaksinene inneholder inaktiverte (drepte) SARS-CoV-2-viruspartikler inkludert spike-proteinet. De kombineres ofte med stoffer som forsterker immunresponsen (adjuvans). Vaksiner av denne typen utprøves bl a. i Kina og India.

Proteinsubenhet (spike)

Dette er vaksiner som stimulerer immunresponsen ved å tilføre selve spike-proteinet direkte. Den lovende vaksinen fra Novavax er av denne typen, se studien Covid-19 Novavax vaccine efficacy is 86% against UK variant and 60% against South African variant (BMJ februar 2021).

Viruslignende partikler

Partiklene i slike vaksiner har tilstrekkelig stor likhet i kjemisk oppbygning med SARS-CoV-2-viruset til å gi immunrespons, men kan ikke gi infeksjon. Vaksiner med viruslignende partikler utprøves bl. a. i Canada.

Informasjonskilder

Som eksemplene ovenfor viser, er et stort antall vaksinekandidater med ulike virkemåter under utvikling og testing. De fleste virker etter en av de nevnte mekanismene, men også andre typer utforskes. Informasjonskilder som gir et mer fullstendig bilde av typer, status og teknologier, er:

• Folkehelseinstituttets COVID-19-sider – Utvikling og godkjenning av koronavaksine – FHI
• Legemiddelverket – Teknologi i koronavaksiner – SLV
• Tidsskriftet – Den norske legeforening – Status for vaksineutvikling mot covid-19
• UpToDate (Helsebiblioteket) – Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Vaccines to prevent SARS-CoV-2 infection
• New England Journal of Medicine (Helsebiblioteket) – Covid-19 Vaccine Resource Center
• Vaksinestudier som er registrert i ClinicalTrials.gov
• Oversikt over kliniske utprøvninger (Lægemiddelstyrelsen.dk) – Overview of planned and ongoing clinical studies of vaccines COVID-19 – Lægemiddelstyrelsen.dk
• World Health Organization (WHO) – COVID-19 vaccines

IBM Micromedex – brukerveiledninger

IBM Micromedex er et omfattende, internasjonalt og praksisnært legemiddeloppslagsverk som du får via Helsebiblioteket.no. Benytt gjerne brukerveiledningene på startsiden for å lære å finne raskt fram til den informasjonen du søker – som legemiddelomtaler, oversikter, nyheter, interaksjonsverktøy, legemidler til nyfødte, tabeller for mulige kombinasjoner av intravenøse legemidler og mye mer.

På Helsebiblioteket.no finner du IBM Micromedex på legemiddelsiden og i oversikten over oppslagsverk.

Bamlanivimab er midlertidig FDA-godkjent ved COVID-19

Foto: Eli Lilly

Det monoklonale antistoffet bamlanivimab er midlertidig godkjent av FDA til bruk ved påvist mild til moderat SARS-CoV-2-infeksjon der det er fare for forverring og/eller sykehusinnleggelse. Det skal gis som én intravenøs dose så snart som mulig etter positiv COVID-19-test og senest innen 10 dager etter symptomstart. Bamlanivimab kan ha negative kliniske effekter hos pasienter som får oksygen eller pustehjelp, og skal derfor ikke brukes etter sykehusinnleggelse.

Bamlanivimab ser ut til å gi raskere reduksjon i «viral load» sammenlignet med placebo. Detaljert informasjon og faktaark finnes i artikkelen Select Press Reeases and Resources på nettsidene til produsenten, Eli Lilly. Se også nyhetsmeldingene fra FDA og Eli Lilly. (Obs nyere lenker lenger ned i denne artikkelen.)

Godkjenningen fra FDA er midlertidig etter ordningen «Emergency use authorization» (EUA). Bamlanivimab testes videre i den pågående fase-2 studien BLAZE-1 (NCT04427501). Data fra denne studien ble publisert i New England Journal of Medicine den 28. oktober 2020. Se også en nyere studie fra samme tidsskrift, A neutralizing monoklonal antibody for hospitalized patients with Covid-19 (desember 2020).

Data for bamlanivimab finner du i legemiddeloppslagsverket IBM Micromedex. Ved å søke på «bamlanivimab» kommer du til en oppdatert omtale der du kan velge mellom to faner, «Quick Answers» og «In-depth Answers».

Se også

Frequently asked questions on the emergency use authorization for bamlanivimab (FDA)

Fact Sheet (FDA)

Produsentens informasjonsside om bamlanivimab (Eli Lilly)

Ger beredskapslicens för nytt covid-läkemedel (LäkemedelsVärlden 18. februar 2021).

(Artikkelen er oppdatert den 3.3.2021.)