COVID-19-vaksiner – typer og teknologier

De fleste COVID-19-vaksinene som er godkjent eller er under utprøving, retter seg mot spike-proteinet på overflaten av viruspartiklene. Dette proteinet må fungere for at viruset skal kunne binde seg til og infisere en vertscelle. Vaksinene tilfører spike-proteinet (antigenet) i en eller annen form, og kroppens immunsystem reagerer med å produsere antistoffer som setter spike-proteinet ut av spill. Vaksinene tilfører antigenet på ulike måter. I denne artikkelen finner du en oversikt over hovedtypene av vaksiner og lenker til informasjon om vaksineutviklingen og de aktuelle vaksinekandidatene.

Vaksinemekanismer, hovedtyper

Nukleinsyre – RNA eller DNA

Nukleinsyrevaksiner tilfører genkoden (produksjonskoden) i form av mRNA eller DNA for spike-proteinet, slik at kroppen selv kan lage det rene og ufarlige antigenet som utløser immunresponsen og dermed produksjon av antistoffer. Dette er en ny vaksineteknologi som er raskere og mer fleksibel enn tidligere metoder. Det er til nå to godkjente mRNA-vaksiner: Comirnaty fra Pfizer-BioNTech og Covid-19 Vaccine Moderna. DNA-vaksiner virker på tilsvarende måte, men her må koden komme inn i cellekjernen for å bli oversatt til mRNA. En ulempe ved DNA-vaksiner kan være at immunresponsen ikke er så god som for RNA-vaksiner og at de kan kreve spesialutstyr ved tilførsel. Flere mRNA- og DNA-vaksiner er i utprøvingsfasen.

Virusvektor, replikerende eller ikke-replikerende

Virusvektorvaksiner inneholder ikke SARS-CoV-2-viruset, men et annet virus som er genmodifisert ved at DNA for spike-proteinet er bygd inn i dette virusets arveanlegg. Den innebygde DNA-biten fører til produksjon av spike-protein, som så utløser den ønskede immunresponsen. Ikke-replikerende virusvektorvaksiner er bl.a den nå godkjente COVID-19 Vaccine AstraZeneca, dessuten Johnson & Johnson (Janssen) og Sputnik (Russland). Replikerende (bærerviruset kan reprodusere seg selv i vertscellene) virusvektorvaksiner er under utprøving.

Inaktiverte viruspartikler

Disse vaksinene inneholder inaktiverte (drepte) SARS-CoV-2-viruspartikler inkludert spike-proteinet. De kombineres ofte med stoffer som forsterker immunresponsen (adjuvans). Vaksiner av denne typen utprøves bl a. i Kina og India.

Proteinsubenhet (spike)

Dette er vaksiner som stimulerer immunresponsen ved å tilføre selve spike-proteinet direkte. Den lovende vaksinen fra Novavax er av denne typen, se studien Covid-19 Novavax vaccine efficacy is 86% against UK variant and 60% against South African variant (BMJ februar 2021).

Viruslignende partikler

Partiklene i slike vaksiner har tilstrekkelig stor likhet i kjemisk oppbygning med SARS-CoV-2-viruset til å gi immunrespons, men kan ikke gi infeksjon. Vaksiner med viruslignende partikler utprøves bl. a. i Canada.

Informasjonskilder

Som eksemplene ovenfor viser, er et stort antall vaksinekandidater med ulike virkemåter under utvikling og testing. De fleste virker etter en av de nevnte mekanismene, men også andre typer utforskes. Informasjonskilder som gir et mer fullstendig bilde av typer, status og teknologier, er:

• Folkehelseinstituttets COVID-19-sider – Utvikling og godkjenning av koronavaksine – FHI
• Legemiddelverket – Teknologi i koronavaksiner – SLV
• Tidsskriftet – Den norske legeforening – Status for vaksineutvikling mot covid-19
• UpToDate (Helsebiblioteket) – Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Vaccines to prevent SARS-CoV-2 infection
• New England Journal of Medicine (Helsebiblioteket) – Covid-19 Vaccine Resource Center
• Vaksinestudier som er registrert i ClinicalTrials.gov
• Oversikt over kliniske utprøvninger (Lægemiddelstyrelsen.dk) – Overview of planned and ongoing clinical studies of vaccines COVID-19 – Lægemiddelstyrelsen.dk
• World Health Organization (WHO) – COVID-19 vaccines

IBM Micromedex – brukerveiledninger

IBM Micromedex er et omfattende, internasjonalt og praksisnært legemiddeloppslagsverk som du får via Helsebiblioteket.no. Benytt gjerne brukerveiledningene på startsiden for å lære å finne raskt fram til den informasjonen du søker – som legemiddelomtaler, oversikter, nyheter, interaksjonsverktøy, legemidler til nyfødte, tabeller for mulige kombinasjoner av intravenøse legemidler og mye mer.

På Helsebiblioteket.no finner du IBM Micromedex på legemiddelsiden og i oversikten over oppslagsverk.

Bamlanivimab er midlertidig FDA-godkjent ved COVID-19

Foto: Eli Lilly

Det monoklonale antistoffet bamlanivimab er midlertidig godkjent av FDA til bruk ved påvist mild til moderat SARS-CoV-2-infeksjon der det er fare for forverring og/eller sykehusinnleggelse. Det skal gis som én intravenøs dose så snart som mulig etter positiv COVID-19-test og senest innen 10 dager etter symptomstart. Bamlanivimab kan ha negative kliniske effekter hos pasienter som får oksygen eller pustehjelp, og skal derfor ikke brukes etter sykehusinnleggelse.

Bamlanivimab ser ut til å gi raskere reduksjon i «viral load» sammenlignet med placebo. Detaljert informasjon og faktaark finnes i artikkelen Select Press Reeases and Resources på nettsidene til produsenten, Eli Lilly. Se også nyhetsmeldingene fra FDA og Eli Lilly.

Godkjenningen fra FDA er midlertidig etter ordningen «Emergency use authorization» (EUA). Bamlanivimab testes videre i den pågående fase-2 studien BLAZE-1 (NCT04427501). Data fra denne studien ble publisert i New England Journal of Medicine den 28. oktober 2020.

Covid-19-vaksine – hør foredrag fra Vaksinedagen og Smitteverndagene 2020

Hovedtema på årets Vaksinedag og Smitteverndager var Covid-19-pandemien, inkludert Covid-19-vaksiner. Emnet ble godt belyst fra ulike vinkler: nasjonale planer, vaksineutvikling og aktuelle vaksinetyper pr oktober 2020, godkjenningsprosess og sikkerhetsrutiner. Disse nyttige foredragene er nå tilgjengelige digitalt på FHIs nettsider.

Titler og lenker til foredragene finner du på siden Webinar: Felles Vaksinedag og Smitteverndager 2020.

Covid-19: Remdesivir – spørsmål og svar

Foto: Gilead

Remdesivir i form av injeksjonspreparatet Veklury har fått midlertidig FDA-godkjenning. Studiene så langt har imidlertid vist varierende resultater. Her presenterer vi lenker til noen av de sentrale dokumentene.

Informasjonsside på FDA’s nettsted – FDA’s approval of Veklury (remdesivir) for the treatment of COVID-19 – The Science of Safety and Effectiveness.

FDA — FAQ-Frequently Asked Questions om Veklury (remdesivir).

Informasjonsside fra produsenten av Veklury, Gilead.

Om remdesivir på nettsidene til Statens Legemiddelverk.

Om remdesivir i Norsk legemiddelhåndbok.

Om remdesivir i oppslagsverket IBM Micromedex med Martindale.

Om remdesivir i oppslagsveket UpToDate med Lexicomp.

Helsebibliotek-artikkelen Covid-19: remdesivir har vist liten eller ingen effekt i Soldarity-studien.

Covid-19: Remdesivir har vist liten eller ingen effekt i Solidarity-studien

Foto: Colourbox

Remdesivir er et av legemidlene som prøves ut i den omfattende WHO-studien «Solidarity». Remdesivir ble gitt til 2750 pasienter som var innlagt i sykehus med Covid-19-infeksjon, men det ble ikke påvist effekt på dødelighet, behov for pustehjelp eller varighet av sykehusoppholdet.

Mer informasjon finnes i rapporten Repurposed antiviral drugs for COVID-19; interim WHO SOLIDARITY trial results og i artikkelen Solidarity Therapeutics Trial produces conclusive evidence on the effectiveness of repurposed drugs for COVID-19 in record time.

Effekten av remdesivir hos Covid-19-pasienter som ikke er innlagt i sykehus, er ikke undersøkt i denne studien.

WHO-studien «Solidarity» clinical trial for COVID-19 treatments er internasjonal med deltakelse fra over 30 land. Den er lagt opp som en såkalt master protocol der legemidler kan tas ut eller legges til underveis og resultater rapporteres etter hvert.

Cochrane podcasts – nye kunnskapsoversikter kort oppsummert

Cochrane podcasts presenterer de nyeste kunnskapsoppsummeringene fra Cochrane i audioformat. Oversiktene gis av forfatterne selv, og hver podcast varer i mindre enn fem minutter. Podcastene finnes på flere språk.

Det er mulig å søke på de emnene man er spesielt interessert i, for eksempel podcasts om legemidler.

Master Protocols – studiedesign for testing av flere intervensjoner

 

Klinisk praksis skal bygge på kunnskap av høy kvalitet. Standardmetoden for å generere denne kunnskapen har vært en serie av kliniske utprøvninger der de nødvendige momentene utforskes ett etter ett. Dette er tidkrevende, kostbart og krever inkludering av mange pasienter. «Master protocols» er en videreutvikling som gjør det mulig å studere flere intervensjoner i ett og samme studieopplegg og med færre forsøkspersoner. Dermed kan nye behandlinger raskere komme til godkjenning og eventuelt tas i bruk. Masterprotokoller egner seg godt når mange spørsmål må besvares effektivt og på kort tid, for eksempel ved pandemier. Flere av Covid-19-studiene som er i gang, bygger på masterprotokollprinsippet.

Masterprotokoller kan deles inn i tre hovedtyper; «umbrella»-, «basket»- og «platform»-studier. Les mer om de tre hovedtypene i artiklene Systematic review of basket trials, umbrella trials, and platform trials: a landscape analysis of master protocols (Trials 2019) og The changing face of clinical trials: Master protocols to study multiple therapies, multiple diseases, or both (New England Journal of Medicine 2017)

Masterprotokoller er kompliserte. Grundig planlegging, klare kriterier, robuste statistiske metoder og nøyaktig oppfølging av protokollen på alle studiesteder er essensielt.

Eksempler på Covid-19-studier som følger masterprotokoller, er RECOVERY-studien i Storbritannia, der resultatene raskt indikerte at deksametason kunne ha god effekt hos pasienter med behov for pustehjelp, og WHO-studien SOLIDARITY, der det tidlig ble avdekket at hydroksyklorokin ikke har god effekt, mens de andre legemidlerkandidatene utprøves videre og også flere legemidler kan inkluderes etter hvert.

Se siden Platform Technologies på nettstedet CEPI om utvikling av egnede studiedesign for utvikling av vaksiner ved store epidemier.

Masterprotokoller har hittil vært mest brukt i onkologien. En grundig beskrivelse finnes i oversikten Innovation in clinical trial design: A review of the clinical trial design landscape , kapittel 4 – Master protocols. Oversikten er utgitt av EFPIA – European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations.

Deksametason ved Covid-19 – tidlige funn fra RECOVERY-studien

Deksametason er et av flere legemidler mot Covid-19-infeksjon som er med i den britiske RECOVERY-studien. Resultatene så langt indikerer at deksametason kan redusere dødeligheten av Covid-19, trolig ved å påvirke utviklingen av betennelsesskader i lungene og dermed redusere respirasjonsproblemene. Denne effekten ble påvist bare hos pasienter som trengte oksygentilførsel og/eller mekanisk pustehjelp. I tidligere sykdomsstadier hadde deksametason ikke effekt på dødelighet.

Deksametason er et glukokortikoid som virker antiinflammatorisk og immundempende. Dette gjør at det kan være uheldig ved infeksjoner. Ved Covid-19-infeksjon ser det ut til at virusspredningen i kroppen er mest aktiv i første fase av sykdomsforløpet, men at immunpatologiske prosesser dominerer i den alvorlige fasen, der skadene av kroppens egen immunrespons fører til respirasjonsproblemer og behov for oksygen og/eller pustehjelp. Dette kan forklare at den gode effekten av deksametason kun er påvist i den alvorlige fasen.

Denne RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thErapY)-studien ble utført i Storbritannia våren 2020 og involverte pasienter som var innlagt med Covid-19-infeksjon. Pasientene ble randomisert til en av fire behandlingsgrupper, blant dem deksametason, og dødelighet innen 28 dager etter innleggelse ble registrert. Les om studien i artikkelen Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – preliminary report (New England Journal of Medicine, juli 2020).

Se også Sixty seconds … on the RECOVERY trial (British Medical Journal) og podcasten Dexamethasone and Covid-19 (New England Journal of Medicine).

En norsk kasuistikk om vellykket behandling av Covid-19 med et annet glukokortikoid, metylprednisolon, er publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening, se Pasient med alvorlig covid-19 behandlet med steroider.