Tilberedning av legemidler til barn – nytt læringsnotat fra Helsedirektoratet

På grunnlag av en rekke rapporter om uønskede hendelser har Helsedirektoratet nylig publisert læringsnotatet Tilberedning av legemidler til barn der de vanligste feilkildene avdekkes og anbefalte hjelpemidler til rutineforbedringer presenteres.

Den klart hyppigste feilkilden til de rapporterte hendelsene var svikt i egenkontroll eller dobbeltkontroll. Feil skjedde dessuten ved utregning, utblanding, merking og manglende kontroll mot originalordineringen.

Nyttige hjelpemidler til forbedring av sikkerheten finnes blant annet i Norsk legemiddelhåndbok, legemiddelhåndteringsforskriften, Nasjonale blandekort for parenterale legemidler til barn, mobilappen Legemiddelutregning og OUS-prosedyren Egenkontroll og dobbeltkontroll av legemidler.

Læringsnotatet er utarbeidet av «Meldeordningen etter §3-3 i spesialisthelsetjenesteloven». I §3-3 defineres målet med ordningen slik: «Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen.». Nyttig informasjon finner du på Helsedirektoratets side om Meldeordningen.